腹腔镜肝切除过去被认为是一种高难度的手术,但伴随腔镜技术及各种切肝器械的发展,近十年逐步推广,已经广泛应用于各部位肝细胞癌的切除,对于位于左外叶的肝细胞癌,腹腔镜切除作为其治疗的金标准,已得到业内专家的认可。但对于很多患者和家属来讲,当医生告知可以做腹腔镜手术或者说微创治疗时,还是存在有不少的疑问: 1.微创手术能否把肿瘤切干净,达到与开放手术一样的治疗效果? 首先必须强调的一点是,无论是微创手术还是开刀,都是治疗的一种手段,我们主要目的是彻底切除肿瘤,达到根治性治疗的目的。将肿瘤切干净是微创手术的第一要求,也是首要目标,不然就得改开刀手术。从目前已有的报道来看,行腹腔镜手术病人的复发率与开放手术相当,换句话说,行腹腔镜手术能达到与开腹手术一样的根治效果。 2.微创手术的优势在哪? 既然开刀手术对于适合行微创肝切除的患者也是适合的,为何还要选择微创手术呢?这目前的研究表明,微创肝切除具有术中出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点。相比较开放手术而言,微创也存在费用稍高、存在腹腔镜手术本身所带来的如高碳酸血症等缺点。 3. 微创手术具体是怎么做? 目前微创手术的一个大致流程是医生在患者腹部皮肤上建立几个通道,通道的直径在5mm-10mm间,其中一个通道置入镜子,镜子连接显示系统,把腹腔脏器包括肿瘤的情况展示在显示屏上,继而医生通过另外几个通道将肿瘤切除,手术结束后在患者皮肤表面留下几个5-10mm伤口,肝细胞癌的微创手术过程也是如此。目前肝切除的微创手术可以大致分为两类:1.腹腔镜手术;2.机器人手术,两者的不同之处在于腹腔镜手术是通过医生-操作器械-患者进行,而机器人手术是通过医生-工作站-机械臂-患者进行。 4.做微创手术有没有什么特别的要求? 要求主要有两个:一个是手术医生,另一个是患者。行微创肝切除的医生必须具备娴熟的开放手术经验,当微创手术无法进行时能够中转开腹,完成肿瘤切除同时保证患者的生命安全。在行微创手术过程中,需将CO2泵入患者腹腔,保持一定的压力,对患者的心肺功能造成一定的影响,可导致气腹的相关并发症,因此要求行微创手术的患者具备良好的心肺储备功能。 本文系匡铭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤,由肝内大量的动静脉畸形血管团组成,发病率为0.4%-7.3%,在常规腹部超声检查中肝血管瘤的发现率高达1.7%,尸检的发现率更是高达3%-20%,是一种先天性疾病,不发生恶变,目前没有有效的药物可以治疗;是一种先天性疾病,不发生恶变,目前没有有效的药物可以治疗;是一种先天性疾病,不发生恶变,目前没有有效的药物可以治疗(重要事情说三遍)。大多数人是体检偶然发现,并无明显临床症状,也不需要治疗。治疗与否,主要取决于以下三个因素:患者症状、血管瘤的大小、生长部位。大多数患者表现为腹胀、或者腹痛,这主要是由于肿瘤生长使肝包摸紧缩或者压迫周围器官如胃所引起,值得注意的是部分患者的症状并不单纯是由肝血管瘤所引起,还需排除有无胃肠道疾病的问题,即使行手术切除这部分患者的症状并无法得到有效的缓解。肝血管瘤主要的危害是肿瘤生长过快或者受外力打击引起肿瘤破裂出血,严重者可导致凝血功能障碍,甚至休克危及生命。目前对于肝血管瘤的治疗并未达成统一的标准,需结合多种因素综合考虑,对于大多数人而言并不需要治疗,保守观察即可,临床常用的治疗方法包括手术切除 、介入栓塞 、射频消融 、药物治疗等。手术切除是唯一能够根治的方法,目前手术相关并发症发生率及病死率已很低,但需严格把握手术适应症,主要用于巨大血管瘤、症状明显、肿瘤呈外生性生长的患者。腹腔镜与开腹手术相比,创伤小恢复快,术后住院时间短,是目前运用得较多的一种手术方式。而栓塞治疗对于长径<5 cm的肝血管瘤有很好的效果,但在大的血管瘤上疗效是有限的。总的来说,肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤之一,对较小、无症状肝血管瘤可进行随访观察,对较大、 有临床症状及破裂风险患者行进一步的治疗。本文系匡铭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着B超技术的提高及体检意识的增强,胆囊息肉日益增多,然而大多数患者并没有明显的不适,一旦发现胆囊息肉,很多人心理压力很大,四处打听这会不会是什么不治之症?在我国健康成人中胆囊息肉发病率约为5%,国外文献胆囊息肉发病率高达10-20%,这是什么意思呢,简单地说就是在街上拉十个人做B超,一到两个人会被诊断出患有胆囊息肉,胆囊息肉发病率非常高。那什么是胆囊息肉?胆囊息肉是指胆囊壁向腔内突起的一类病变,也称为胆囊隆起性病变,病理学上又分为胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺瘤 、胆囊肌腺瘤。其中胆固醇息肉占大多数,这一比例为80.9%一90.3%。这说明大多数胆囊息肉是胆固醇息肉,是一良性、非肿瘤性病变。导致胆固醇息肉的原因又是什么呢?目前研究认为胆固醇性息肉是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果,具体过程并不是十分清楚。虽然胆囊息肉发病率很高,但真正需要治疗的患者并不多。一般来说,炎症性、胆固醇性、多发性的良性可能性大,只需要每半年复查一次B超即可。而对于单发、直径>1cm、胆囊壁增厚>4mm、息肉逐渐增大(6个月增大>3mm)、B超影像有腺瘤特征及伴有胆结石、反复出现腹痛或者伴有糖尿病,以上这些情况都是需要积极去治疗的。治疗的方案有哪些呢?国外的医学指南是,如果出现上述情况必须切除胆囊,原因70%-80%的胆囊癌都与胆道感染、胆囊结石等疾病有关,胆囊癌的预后比我们熟知的“癌中之王”肝癌预后还要差。目前国内外推荐的是采取微创的方法,利用腹腔镜技术将胆囊切除。很多人都担心切除胆囊后会不会对生活带来很大的影响,其实不然。胆囊最主要的功能是储存和浓缩胆汁,而胆汁最主要还是由肝脏进行合成和分泌,进食时胆囊收缩,胆汁排入肠道,促进食物的吸收。切除胆囊之后,并不会影响胆汁的分泌和排泄,因为这部分功能会有肝脏和胆总管进行代偿,所以切除胆囊之后并不会让你胆子变小,半夜不敢出门。总的来说,胆囊息肉常见但不可怕,规律饮食,定期复查,择期治疗。本文系匡铭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
医学指导:中山一院超声介入科 谢晓燕教授、肝外科匡铭教授 全世界新发肝癌病例有53%发生于我国,而广东省作为肝癌的“重灾区”,病死率仅次于肺癌而高居第二位。在人们眼里,肝癌就是名符其实的“癌王”。所以,然而对于早发现的肝癌来说却并不那么可怕。 专家指出,2厘米以内的早期肝癌甚至不用做手术,射频消融就能解决掉,术后每三个月复查 ,通过这样规范的治疗,10年生存率可以达到74%。 肝癌患者绝大多数有肝炎病史 肝炎和肝癌关系密切,肝癌的高发地区也是肝炎的高发地区。大约80%-90%原发性肝癌患者伴有肝炎,此类肝癌患者多有10年以上的肝炎病史,并且年龄越来越年轻化。 和肝癌有关的肝炎主要有乙肝、丙肝。在我国,肝癌主要与慢性乙肝相关,乙肝肝炎病毒主要通过干扰正常细胞内DNA复制激活癌基因,引起肝细胞癌变。 在临床上,医生们经常发现肝癌病人实际上是经历了肝炎——肝纤维化——肝癌这三部曲,逐步发展恶化而来。 中山大学附属第一医院超声介入科谢晓燕教授说,实际上,在肝癌症状出现的8个月之前,血液中的甲胎卵白就可出现阳性。 所以,对于有肝病病史的人群而言,筛查肝癌最简单的办法就是每年检查甲胎蛋白,并且结合B超、CT等检查,这样就可以发现早期小肝癌。 早期肝癌,消融竟比手术多 在国际肝癌治疗指南指出,早期发现的小于2cm的肝癌,首选推荐消融治疗。在中山一院举办的彩虹桥消融患者支持计划活动上,谢晓燕介绍,直径≤3cm,数目不超过3个的小肝癌均是消融治疗的最佳对象。目前有MP-PEIT的应用,可消融直径达5cm的肿瘤。 临床上发现不少小肝癌的患者经过射频消融治疗,统计有74%的病人活过了十年,这个比例与手术相近。但是消融却有着手术不具备的好处,比如病人经过外科切除等手段治疗后,肝功能已有一定程度的损害。在临床上,做五六次射频的患者比较常见,在2014年中山一院的肝癌频手术600例,首次超过外科手术。 此外,消融治疗最大的适应症是复发性的肝癌,即手术后复发的肝癌。因为这种术后的肝癌复发,再次开刀手术的机会不大,而消融治疗属于微创、有效、操作简便、易于反复施行,所以往往成为复发性肝癌的首选治疗方法。 当然,并非所有肝癌都能做消融治疗。如果肿瘤太多(如超过5个以上)或太大(如超过5cm),可能就不适合;即便牵强做了,效果也欠佳。可见,肿瘤的早期发现非常重要。 肝癌病人需三个月复查一次 肝癌的复发率相当高,3年内50%-60%的病人会复发。中山一院肝外科匡铭教授强调,肝癌病人一定要密切关注自己的病情,比如定期检查甲胎蛋白、肝功能、超声造影等。 我们说的定期主要指3个月,因为肿瘤从发展到半厘米大肉眼可见水平,匀称必要102天,也就是相当于3个月时候。 因此,专家建议肝癌病人切不可以为治疗后就没事了,而应该关注自己的病情发展,并且三个月就应去医院复查。 谢晓燕强调,肝癌复发有一个特点,多数都是在肝脏上复发,而很少转移到其他部位,所以发现肝癌复发的时候,只要病灶小,还可以继续采用消融治疗,而肝脏是一个再生能力很强的器官,即便切除四分之三,两年后肝脏就可以长回原来的大小,所以很多病人曾经做过5-6次消融治疗来对付复发的肝癌。 谢晓燕 超声科|教授 出诊时间: 周一上午、周四上午 医疗专长:对肝、胆、胰、甲状腺、乳腺肿瘤的诊断、黄疸原因的鉴别诊断、肝癌的超声引导下治疗和肝肾移植并发症的影像学检查进行了长期的研究,积累了丰富的临床经验,特别擅长肝胆疑难病例的超声造影和超声引导下肿瘤微波消融、射频消融、激光消融和粒子植入治疗。 匡铭 肝外科|教授 出诊时间: 周一下午、周四上午 医疗专长:原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝内外胆管结石、胆道感染、肝门部胆管癌、中下段胆管癌、胰腺肿瘤、门脉高压症和脾脏疾病,对肝胆胰脾复杂病、疑难病、肝胆道手术具有丰富的临床经验。
肝癌目前主要有以下治疗方式:①肝移植:摘除整个肝脏,选择合适的配体植入。仍存在复发的可能。缺点是肝供体少。②肝切除术:将肿瘤完整切除,属于根治性治疗方式。但对于肝功能要求较高。③消融治疗:包括射频消融,微波消融等治疗,对于小肝癌可以达到手术同样的效果,而且手术创伤小,住院时间段。④介入治疗:主要针对不能进行根治性治疗的肝癌,达到局部控制的目的。⑤靶向药物治疗:索拉非尼是常用于肝癌治疗的靶向药物,常用于中晚期病人,但是费用高。⑥免疫治疗:通过体外培养回输自身的免疫细胞,利用自身的免疫细胞达到杀灭肿瘤的目的。⑦其他治疗:有部分病人发现肿瘤是即出现全身多处转移,或者经反复多次治疗后肝功能差,一般情况差,不适于以上治疗方式时,考虑给予中医中药治疗。肿瘤的治疗不是一两次治疗的问题,而是长期综合治疗,以上的治疗方式也不是孤立单一的存在,需要对病人基本情况,肝功能及肿瘤的情况综合评估后确定治疗方案。
12月31日,广东省医学会精准医学与分子诊断学分会成立大会召开,会上选举产生了第一届学术委员会,我院副院长匡铭教授当选第一届主任委员,柯尊富副教授当选为候任主任委员。广东省医学会会长姚志彬教授,国家卫计委科技发展研究中心代涛主任,广东省卫生和计划生育委员会彭炜副主任,中山大学副校长颜光美教授,广东省医学会秘书长李国营教授分别致辞,对学会的成立表示祝贺。 匡铭主任委员表示,成立分会将为相关专家和行业从业人员搭建一个学术交流的平台,在医教研各方面做出更多的开拓和尝试,积极推进分子检测和精准医学的发展及临床应用,这也将成为我省在精准医学和分子诊断领域的重要引擎和内动力,引领行业方向。 精准医学与分子诊断学分会的成立得到了我院肖海鹏院长支持和指导,是医院继“MATCH计划”、“哈佛-中山一院精准医学高峰论坛”之后在精准医学领域又一重要学术活动。中山一院副院长 肿瘤中心主任匡铭教授广东省医学会会长姚志彬教授致辞
肝癌由于其高死亡率故被称为“癌中之王”,不少人谈肝色变,当被诊断为肝癌时,最关心的莫过于是处于哪个期、有哪些治疗方法、还有没有得治,接下来就为大家介绍肝癌的TNM分期。分别从TNM三个因素寻找对应的分期,进而区分出肿瘤的早中晚期。 T 指的是原发病灶,主要参考以下两个指标:肿瘤大小及数目和有无侵犯门静脉等; T1: 孤立肿瘤没有血管受侵; T2 :孤立肿瘤伴血管受侵或多发肿瘤直径均≤5cm; T3a:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支; T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支; T4 :肿瘤直接侵犯胆囊以外的邻近器官或穿破脏层腹膜; N 指的是淋巴结, N0: 无淋巴结转移; N1: 有淋巴结转移; M 远处转移 M0: 无远处转移; M1: 有远处转移。 分期:分期越靠后,肿瘤越晚期 I期:T1N0M0; II期:T2N0M0; IIIA期:T3aN0M0; IIIB期:T3bN0M0; IIIC期:T4,N0M0; IV A期:任何T,N1M0; IV B期:任何T,任何N,M1。 实例1: 肝右叶增大,肝S7/8表面局部隆突,内见一巨大不规则低密度影,大小约为73×68mm,境界不清,其内见条状、片状密度更低区,增强后动脉期病灶实质部分呈不均匀性强化,部分密度高于同层肝,病灶内见紊乱、条状强化血管影,门脉期病灶实质部分密度低于肝,边缘欠示欠清,呈浸润性生长。 门静脉主干及其左、右主支未见增粗,增强后显示好,未见充盈缺损,肝内、外胆管无扩张。 胆囊大小、形态正常,壁无增厚,其内未见异常密度灶。增强后未见异常密度灶。 胰腺大小、形态正常,密度均匀,未见异常密度灶,其边缘规则、完整,外形呈一自然曲线,未见异常隆起。胰周脂肪间隙清晰,胰周血管行走及位置正常。胰管无扩张。双期增强扫描后胰腺强化密度均匀,未见异常密度灶。 脾脏形态、大小正常,增强扫描未见强化。 双肾形态正常,轮廓光整,周围脂肪间隙清晰,双期增强后未见异常密度灶。未见食道下段、胃底、脾门周围静脉曲张和腹水征象,腹膜后未见肿大淋巴结。 扫描范围所见双肺组织散在片状阴影,以左肺下叶明显,增强扫描明显强化。 T 肿瘤直径大于5cm,没有血管侵犯;为T3a N 没有淋巴结转移,N0 M 没有远处转移 M0,综上T3aN0M0 IIIA 期 实例2: 肝S4见一个肿块状低密度病灶,大小约为32×42mm,边界欠清,其内见条状、小圆形密度更低区,病灶旁及远侧见扩张胆管;增强后,病灶于动脉期、门脉期轻度强化,密度均低于同层正常肝脏;门脉左支显影不佳,内见充盈缺损影,增强扫描见强化,与肿块分界不清。增强扫描门静脉动脉期见显影,肝脏实质灌注不均匀,呈地图状分布,门脉主干及右支见扩张,肝门区、胰腺邻近及脾门可见多发迂曲增粗血管;肝门区见稍大淋巴结。肝外胆管无扩张,胆囊大小、形态正常,壁无增厚,其内未见异常密度灶。增强后未见异常密度灶。 胰腺大小、形态正常,密度均匀,未见异常密度灶,其边缘规则、完整,外形呈一自然曲线,未见异常隆起。胰周脂肪间隙清晰,胰周血管行走及位置正常。胰管无扩张。双期增强扫描后胰腺强化密度均匀,未见异常密度灶。 脾脏增大,约8各肋单元,密度均匀,平扫及双期增强扫描均未见异常密度灶。 未见腹水征象,腹膜后见肿大淋巴结。 所见右肾上盏见颗粒状致密影;左肾形态正常,轮廓光整,周围脂肪间隙清晰,双期增强后未见异常密度灶。 T 肿瘤直径小于5cm,有血管侵犯;为T2 N 肝门及腹膜后淋巴结肿大考虑转移,N1 M 没有远处转移 M0,综上T2N1M0 IVA 期
为进一步提高肝癌微创介入与综合治疗的临床技术水平,开展广泛的合作与学术交流,提高肝癌的总体疗效,由中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会主办,中山大学附属第一医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院和广东省人民医院承办的第二届肝癌微创与综合治疗广州高峰论坛暨肿瘤消融研讨会,于2015年12月25-27日在广州隆重举行。家庭医生在线对此次会议进行了采访报道,会议中,国内众多肿瘤微创届专家对肝癌微创介入与综合治疗以及肿瘤消融的现状和发展进行了深入探讨。 此次高峰论坛开幕式于26日上午8点开始,中山大学附属第一医院肿瘤介入科主任李家平教授、中山大学附属肿瘤医院微创介入科主任黄金华教授和中山大学肿瘤防治中心影像介入中心教授范卫军主持了开幕式,并由中山大学附属肿瘤医院医学影像与微创介入中心主任吴沛宏教授和中山大学附属第一医院医学影像科主任杨建勇教授担任大会主席。 会议针对肝癌微创介入和综合治疗的相关问题及技术进展进行了讨论。中山大学附属第一医院副院长、介入超声科主任匡铭教授对肝癌微创介入治疗的新进展进行了介绍,并对比了外科手术、外科微创和消融治疗之间的优缺点对比。他表示,外科治疗经过了多年的发展,到了一个瓶颈期,此时就出现消融治疗。综合肝癌复发率、并发症等多方面的因素,外科手术仍然是患者长期生存的最主要途径,但对于不能用外科手术切除的小肝癌,消融治疗是首选手段,具有微创、简便、重复性高、疗效确实等优点。 随后,吴沛宏教授就肝癌微创与综合治疗的共识,分别对美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)、美国肝病学会(AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases,AASLD)、巴塞罗那肝癌小组(Barcelona-ClinicLiverCancerGroup,BCLC)、欧洲肝脏研究学会(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EASL日本肝病学会(JapanSocietyofHepatology,JSH)以及国家卫生部《原发性肝癌诊疗规范》等6个版本的肝癌诊疗分期指南进行了解读。他指出,通过了解肝癌指南的分期,才能更熟悉肝癌各个阶段的治疗方法,这是多学科综合诊疗模式的基础。 此外,李家平教授对冷冻消融治疗肿瘤的方法作了介绍:冷冻消融治疗肿瘤的原理是利用高压氩气在超导刀尖端快速膨胀时要吸收周围的热量,是周围组织温度迅速下降,导致肿瘤细胞内外冰晶形成,细胞破裂,以及肿瘤微静脉、微动脉内膜损伤,血栓形成,肿瘤细胞因缺血缺氧而死亡。李家平教授表示,氩氦刀治疗肿瘤具有损伤少、出血少、并发症低、适应症广、安全性高、效果显著等优点,但同时指出,冷冻消融仍然存在不足的地方,比如皮肤冻伤、术后出血、发热、低体温、血小板较少等不良发应,需要医生密切注意。
机器人手术的出现,对于外科发展来说,是质的飞跃,是第三次技术革命。从18世纪80年代的开腹手术,到1987年开始的腹腔镜手术,再到1993年的世界首例机器人手术,外科手术发展经历了三次重大的变革。 2000年美国通过认证,正式推广机器人手术,逐渐在欧美被推广。截至2014年底,全球共装手术机器人近4000台。 内地仅有34台手术机器人 数据显示,目前内地约有30家医疗机构引进了34台手术机器人,香港也有8台手术机器人。2013年,美国有1800台手术机器人,欧洲有400台。2013年,全球通过手术机器人做的手术数超过45万例,2014年超过50万例。 手术机器人被广泛应用于外科大部分领域的微创治疗,包括成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术等。它还在泌尿系肿瘤、泌尿系整形手术方面已得到广泛应用。在美国,手术机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性手术基本代替了传统开放性手术和普通腹腔镜手术,辅助前列腺癌根治性手术占85%左右,已成为前列腺癌手术的金标准。 在国外,机器人手术还可以进行远程手术,不同国家的医生们可以一起开展手术,共同攻克医学难题。不过,何裕隆教授表示,就目前我国的情况而言,还不能使用机器人进行远程手术,因为国家相关规定还没有出台,主要还是使用现场动手术的方式,这样能够保障最大的安全。 患者同意才可进行机器人手术 手术机器人能对部分患者做手术,可并不是每个患者都适合机器人来做手术,这要考虑到患者的年龄和其他身体条件等。“那些基础病多、年纪大的病人就不适合。”中山一院副院长、肝外科教授匡铭介绍,目前,他们通过多学科论证,挑选出适合用机器人来做手术的患者,然后再跟患者及家属沟通,解释机 器人做手术的好处,在得到患者同意后才能实施手术。 在使用范围方面,“只要是腹腔镜能做的手术,机器人都可以做,而有些腹腔镜不能做的手术,机器人也能做。”中山一院的彭宝岗教授告诉记者,像眼科、乳腺这类的手术就不需要机器人来做了,这样会显得有些“大材小用”。 机器人做手术收费3万到5万元 手术机器人的价格也不是一般的高,据介绍,首先要经过国家的批准才能引进,中山一院引进这套机器人设备花了2000万元人民币。“主要是耗材贵,只要一开机,就要耗掉2万元。”匡铭教授介绍,“在使用时,机器人的四个手臂都需要套上一次性的套,而且每个器械还有一定的使用次数,当使用满次数后系统会自动锁住,不能再使用。” 目前,国家还没有制定使用机器人做手术的统一收费标准,在上海做一台手术是3万多元,北京的收费是4万-5万元,而中山一院处于3万至5万元之间,正在向物价部门报批收费标准。至于这个手术费用如何跟医保挂钩,医院方表示还要等一等。而且,国内还有机器人相关的医疗事故责任等法律还没有确定。? 机器人是外科医师手臂的延伸 手术机器人这么厉害,未来会不会替代医生做手术呢?“机器人手术也不是多么高深的技术,它只是一种工具,不能完全替代人的手。”何裕隆教授解释,机器人手术对医生的要求非常高,因为机器人仅仅是延伸和增加了外科医师的手臂,操作外科机器人的仍是主刀医师,手术策略和路径需要主刀医师设计,每个动作的操作都需要主刀医师通过指令完成。